血管拉警報！慢性靜脈疾病－靜脈曲張、深部靜脈栓塞
心血管外科主治醫師 / 感染管制中心主任 蔡子禾醫師
靜脈是負責將血液從全身運回心臟的血管，為了讓血流順暢，靜脈具有瓣膜，如同水閘的閘門，防止血液逆流至腿部。然而當血液循環不良或瓣膜受損，血液無法有效回流，就容易在下肢造成慢性靜脈疾病。常見的疾病包括「靜脈曲張」及「深部靜脈栓塞」兩大類。
認識靜脈曲張
當靜脈扭曲及腫大，形成異常擴張的現象，就是「靜脈曲張」，大部份出現在腿部（出現在肛門四周時稱為「痔瘡」）。靜脈曲張是一種退化性疾病，成人的盛行率，女性約33%，男性約20%；65歲以上成人的盛行率，女性約71%，男性約53%。隨著人口老化，患者每年以6.7～9.3％快速地成長。
人體下面的靜脈負擔愈重，所以靜脈曲張在小腿最常見；同時，皮膚表面的微血管較深層血管更少肌肉的支撐，因此更容易出現在皮膚表面。產生的原因包括：靜脈血管老化失去彈性、肌肉老化無力將靜脈血液推回心臟，或是肝衰竭、腎衰竭、右心衰竭導致靜脈內充血鼓脹；以上原因都會使靜脈內壓增加，進而導致靜脈瓣膜閉鎖不完全，同時靜脈管壁擴張成囊狀，導致血液發生回流障礙。
▎危險因子及症狀
靜脈曲張發生的原因和遺傳、女性荷爾蒙等因素有關，常見的風險因子例如：懷孕、過胖、便秘、慢性咳嗽、久站久坐等。隨著年紀漸長，靜脈血管會變弱、失去彈性，也容易產生靜脈曲張。造成的原因雖多，但要有環境促使它表現出來，「長久站立工作」的人最容易發生。
靜脈曲張發生之初，往往沒有明顯的症狀，從小腿皮膚癢、腿部腫脹、痠痛、疲勞、腿部沈重感，接著，站立時在小腿後方及腿部內側出現藍色、腫大的靜脈，並愈來愈明顯。女性在月經來前及經期中會變得更嚴重，尤其是站了一整天下來，小腿痠痛、腳踝腫脹，整隻腿都痛，稍站一會兒腳就痛，甚至覺得鞋子很緊，把腳抬高才比較舒服。當靜脈曲張越嚴重，疼痛就越明顯，碰到靜脈會痛，甚至發生腳部血液淤積，腳踝變紫色；更嚴重者會發生色素沈澱，附近的皮膚也會有濕疹樣皮膚炎出現，並可能產生鬱積性潰瘍。有時靜脈破裂會出血，有時會沿著靜脈壁產生血塊發炎，即血栓性靜脈炎，表皮會沿著靜脈呈現紅腫、疼痛的症狀，甚至可摸出非常疼痛的結節。若血栓跑到肺臟，就可能發生致死的肺栓塞。
▎如何治療？
早期的靜脈曲張可用彈性襪合併口服藥及外用藥膏治療。彈性襪必須在醫師指示下穿戴，民眾若自行購買，壓力值不對反而可能有害健康。「口服類黃酮」是一種血管保護劑，臨床上用來改善慢性靜脈功能不全、痔瘡、淋巴水腫和靜脈曲張。類黃酮能保護靜脈血管及靜脈瓣膜、增加血管張力、降低血管及瓣膜的發炎反應，並降低微血管通透性而促進血液回流。「外用七葉素藥膏」可促進靜脈收縮、增強靜脈的彈性及促進下肢靜脈循環的功能。若靜脈曲張合併傷口癒合不全及潰瘍時，不建議侵入性手術治療，以避免手術併發症。
當靜脈曲張形成皮膚微血管擴張及蜘蛛型斑紋，若使用上述治療的效果不佳，可以進行「皮膚表面雷射治療」。治療過程中，以藥膏或冷敷來減少皮膚的灼熱感及疼痛，通常每次治療15至30分鐘，視情況可能需二或三次治療，副作用很小，患部多數會輕微發紅，數天後會消失。治療後，須用彈性襪合併口服藥及外用藥膏至少三個月。若靜脈曲張鼓脹成蚯蚓狀，就可能需要侵入性手術治療；然而合併深部靜脈栓塞的病患不可接受侵入性手術治療，否則會產生嚴重下肢水腫。
【案例分享】
一位26歲的百貨公司專櫃小姐，因工作久站導致微血管擴張，於皮膚表皮浮現藍色蜘蛛型斑紋。起初病患接受彈性襪保養、口服類黃酮及外用七葉素藥膏，狀況獲得改善，但後來因懷孕而停止治療。生產後，病患的藍色蜘蛛型斑紋又明顯復發（如圖一）。為求小腿美觀，她接受皮膚表面雷射，並於雷射後接受三個月的彈性襪保養、口服及外用藥物，斑紋幾乎消失（如圖二）。醫師建議病患工作久站前穿著醫療型彈性襪保養，以免復發。
認識深部靜脈栓塞
如果是深部靜脈的血液回流不良，使血液鬱積形成血栓，進而產生患肢腫脹等症狀，即為「深部靜脈栓塞」，常見於下肢，但偶爾也會發生在上肢。剛開始症狀不明顯，之後因栓塞加劇，出現患肢腫脹、疼痛及發熱等症狀；嚴重時會引起動脈血液循環受阻，使患肢缺血壞死；若再不及時處理，甚至可能導致截肢。其併發症包括肺栓塞，情況嚴重時可致命，不可不慎！
▎危險因子及症狀
深部靜脈栓塞形成的原因很多，主要有：血流緩慢、血管壁損傷、血液疾病等。此疾病易發生在臥床的患者，其他危險因子包括：年紀、肥胖、使用口服避孕藥、有心血管疾病/惡性腫瘤/血液疾病、外傷等。臨床症狀包括：疼痛、水腫、腿圍變大、小腿腹壓痛等。急性期可能併發蜂窩性組織炎，慢性期則會造成病變處色素沉著（皮膚變黑）、潰瘍、發紅疼痛、皮下組織發炎、淋巴管、肌肉發炎、傷口不易癒合等症狀。
▎檢查及治療
若發生以上症狀需儘快就醫，醫師會視病況判斷病患所需要的檢查及治療。一般發生疼痛腫脹時，初步會抽血檢查肝臟及腎臟功能、發炎指數、D-Dimer指數、凝血功能，或做心臟超音波等檢查。在排除心臟、肝臟及腎臟所造成的水腫，並且D-Dimer指數、凝血功能都懷疑深部靜脈栓塞時，醫師會進一步安排影像學檢查，諸如超音波、電腦斷層或磁振造影檢查，以確實診斷。另一方面，確定為深部靜脈栓塞的患者也必須抽血檢查癌症指數，確認是否為癌症所導致深部靜脈栓塞。本院加護中心就曾發現攝護腺癌轉移到骨盆腔壓迫靜脈，導致單側下肢水腫，當時被外院誤診為蜂窩性組織炎，經醫師安排電腦斷層檢查後，確定診斷並協助安排後續的治療。
深部靜脈栓塞的治療，包括：臥床休息、患肢抬高、使用抗凝血劑或血栓溶解劑，以及穿戴醫療級彈性襪等。經治療後，症狀大多能獲得改善，除非有緊急併發症產生（如患肢缺血壞死或肺栓塞），否則不建議開刀治療，並且需在門診長期追蹤，甚至需要長期服用藥物以預防復發。
靜脈血管保養Tips
針對慢性靜脈疾病，正確的靜脈保養比吃藥更有效。靜脈保養需注意下列事項：
- 維持理想體重：低脂飲食、攝取適當水分及合宜的運動。
- 禁止吸菸：香菸中的尼古丁會使血中游離脂肪酸增加，對血管造成傷害。
- 下肢抬高：白天每3～4小時一次到床上平躺，腳墊高30～45度，約15分鐘，每天至少做3次。
- 避免久坐久站或長期卧床不動，並且避免著過緊腰帶、衣褲，阻礙骨盆及下肢血液淋巴回流。若需久站，一定要穿醫療型彈性襪，於早上醒來下床前穿著彈性襪，穿好後再下床，效果較佳。
◎心血管外科提供靜脈曲張門診，歡迎有相關需求貴賓進一步諮詢。
