神經內科 謝向堯專欄 ─ 浪子回頭 金不換
前言：如果我要花五六千字，講述一段和患者之間的情源，那麼我首先會想起的就是這個故事。
求診
有位長期頑固型癲癇的男性金先生，在2007年剛來就醫時，還是二十多歲的小伙子，理平頭、長得白白淨淨的，臉上還有幾顆痘痘。據他的母親回想，他近兩年偶爾會失神、或站著發呆快一分鐘才恢復意識，但是從來沒看過醫生。
某天他洗澡洗到一半，迷迷糊糊從浴室裡光著身體走出來，站在原地不曉得接下來要幹甚麼？對於家人呼喚也毫無反應，好一陣子才意識自己站在客廳。家人心覺有異，這才帶他來求醫。
那些病史一聽，我就覺得必須考慮癲癇症。安排他住院作長時間數位影像腦波後，錄到他看電視時突然拿著遙控器發愣，或是下意識的手拉被子，與其他不由自主的小動作，但是沒有太複雜的遊走或特殊行為；同時間腦波見到顳葉處有陣發性漏電。事後我請陪同住院的母親來觀看腦波監測影片，確定在家裡曾目擊的行為與住院中錄到的幾次發作大同小異，故確診為『顳葉型癲癇』。
這是很常見的癲癇型態。事實上在現代高科技輔助下，大多數癲癇診斷都不是難題，顳葉癲癇甚至連手術治療都是相對容易的；難的是如何讓患者配合醫囑好好治療。
治療癲癇，不僅對症下藥，還必須試著矯正他可能引起癲癇的原因。有的癲癇在初診斷時，就大概可以預期屬於較難控制的：例如先天腦部發育不全、或是後天腦部損傷(例如曾有腦瘤、腦炎、腦部外傷、多次腦中風等等)；另一大類則是患者罹患全身系統性疾病，如糖尿病、肝硬化、腎衰竭等，常常會因為無法矯正的問題而使得癲癇反覆發作，甚至常常住院。
金先生腦部沒有看見明顯病灶，理論上不會那麼難控制。根據過往經驗，我自信滿滿的覺得一至兩種抗癲癇藥就可以搞定他的癲癇。不過開始幫他治療後，卻發現情況並非如此容易。細問之下，他的職業是混幫派，而且抽菸、喝酒、吸毒樣樣來。這就很棘手了！
我曾經苦口婆心勸過他，這些不良生活習慣容易導致癲癇惡化，比方說吸毒與酒精會破壞大腦，增加癲癇發生機率，希望他戒掉；但他的答覆語焉不詳，讓我覺得有點敷衍。甚至連他是否有按時吃藥，我都沒有把握。
困醫
有一次他回診，黑眼圈加上一些傷痕，像是臉撞到。據他說，某天跟著幫派老大到西門町與其他角頭談判，眾人一言不合正要拔刀相向，他卻突然癲癇發作、還沒砍到人就倒地抽搐；據說大家嚇得一哄而散。當警察抵達時，只有意識不清的他獨留現場，被送醫治療。
見到他秀氣卻受傷的臉，正經八百的述說著一件我們沒聽說的社會事件與荒謬結局，我腦海裡浮現的卻是電影裡的黑色橋段，反差真大！
如果現實的幫派鬥毆果真如同香港電影裡的血腥殺戮，而他當時毫無抵抗力卻沒有被對方趁機砍死，那是否算是命大呢？
護理師表情忍俊不禁，我則很想再勸他幾句，但想想又作罷了。講了也是白講。
後來他被踢出幫派了！可能是因為癲癇發作、而眾人對這疾病都不了解的緣故；抑或者是老大怕他影響幫威吧？我默默地想。
這對他來說，未嘗不是一件好事。
那應該是我最後一次勸他。我淡淡地說：「別再去混幫派了！好好治病吧。」
另一次回診，他又再次撞得鼻青臉腫。聽說那段時間他改當酒店少爺，在跟客戶吵架時癲癇發作，老闆覺得有礙形象，於是將他辭退了。
我感到不解，問他：「你不能找些作息正常點的工作嗎？」
他說，當酒店少爺能夠賺比較多的錢。
我是不知當酒店少爺需要甚麼條件？人要長得高、帥嗎？但既定印象裡，那是龍蛇雜處的環境；如果不能避免外在的干擾或誘惑，就難以妥善控制他的疾病。
他短期去某餐廳學當廚師，但某天發作時抿嘴、眼神發呆，茫然看著手上的菜刀，作勢要切菜，持續快一分鐘才恢復意識。主廚可能也沒看過這種情形，叫他隔天不要來上班了。
這社會對癲癇患者還有太多歧見與無知，需要大家努力去化解。
但他也向我坦承目前仍有飲酒、吸毒。許多患者在走出診間之外的不確定因素，足以讓醫師的用心變得徒勞無功。
我甚至數度捫心自問：「這種患者，我還要繼續醫治他嗎？會不會到最後只是浪費醫療資源？」
失魂
有一回母親再度陪他來就醫，我才更進一步了解他的背景。
他很早就結婚、卻離婚了，留下一個小女孩由他母親照顧。
我突然隱約可以了解他為何要選擇去混幫派或當酒店少爺。也許對學歷不高的他而言，這是賺錢養小孩最快的方式，只是我始終無法認可那些職業。
後來他消失了兩年多。再度見到他，是姐姐陪同來的。他神情萎糜，癲癇也變得比以前更難控制，腦波檢查仍可以看到不少癲癇漏電波。他宣稱這兩年都改在其他醫院拿「同樣的兩種藥物」，但我無從得知那段期間他遭遇了甚麼事？是否仍持續接觸毒品或其他違禁藥物？
看診時他會自言自語，用手敲著自己頭說：「我覺得我現在正在發作、腦裡面一直在放電」，或是「我看到有亮光、或是甚麼人」、、、之類的內容，眼神帶著一股邪氣。
這些行為，與其說是頑固型癲癇的後遺症，更可能是長期酗酒(或吸毒)可能產生的幻想、幻聽、或腦部病變相關併發症。
長時間沒追蹤的後果是病情變得更加複雜。
我正思索著該如何應對，姐姐憂心忡忡地詢問：「是否應該同時帶我弟弟去看精神科呢？」這提議正合我意。
尋求精神科協助的最大障礙，常常是患者與家屬的抗拒(否認)。如果患者及家人不排斥可能是精神疾患，願意主動就醫最好。
於是我趕緊轉介熟識的精神醫師幫他合併治療。
金先生那些精神症狀，在精神科醫師努力下稍微獲得改善；但他的癲癇仍是難以控制。那些時間裡我重新調藥，甚至加到四種抗癲癇藥，但成效不佳。
離棄
有一回，他因全身抽搐(俗稱大發作)而獨自被送到急診，牙齒撞斷兩顆、全身多處擦傷，住到病房時正好是周五下午。我先給予針劑藥物治療，不過腦波檢查得等到下週一才能安排。
他意識稍微清醒後，週六就吵著要出院。我跟他說：「這樣不行，病情還沒穩定，得觀察幾天。」
他堅持說，要我打電話問他姐姐意見。
我起初想不通，他已經是成年人了，為何他住到下週這件事一定得知會他姐姐？我疑問：「你自己不能打電話嗎？」他推託說：「手機沒電了。」
住院醫師在護理站竊竊私語：「老師，他會不會是沒錢住院啊？」
我不置可否。我能做的，就是盡力提供患者適當的建議；不管他有沒有錢。
拗不過他的堅持，我聯繫姐姐說明他這回癲癇發作情況，並建議多住院兩天較保險。我預期姐姐幫我說服他。
姐姐聽了原委，反應冷淡的說：「他自己能作主的。如果他認為症狀改善了而想出院，那就讓他出院吧！我們在家會多留意他的。」
我一字不漏的轉述和姐姐的對話，仔細觀察他的反應；看得出他有點落寞 — 我永遠忘不了他那天的眼神。但還是讓他辦理自動出院，並再度提醒他應該規律吃藥。
我和住院醫師事後推測：他硬要通知姐姐，可能希望姐姐來關心、或是幫他付醫藥費吧？然而姐姐也是有家庭的人。是否他長年的疾病與惡習，導致姐弟之間出了嫌隙？甚至已經變成家人的包袱？我既無法證實、也不想深究。
第一次見到母親單獨來門診替他拿藥，說實話，我感到很訝異。他雖然在我眼中是品行不佳的病人，門診卻很少缺席。
一問之下，原來那段時間他因吸毒被送進牢裡接受勒戒；而母親來幫他拿藥，是因為獄中沒有和本院相同的癲癇藥物。
由於不是金先生本人親自就診，按規定看診及購藥均需自費，而他的四種藥物每個月需花費近一萬元，對他家確實是不小的負擔。不過在我婉轉解釋後，母親沒有抱怨。
後來根據母親說法，不同地區的監獄有各自的外包合作醫院。由於每家醫院的抗癲癇藥品項不盡相同，有時患者在某間監獄合作的某家醫院將就用了不同的抗癲癇藥，就導致他頻繁發作；因此她才替兒子回本院購藥。
乍聽之下匪夷所思，監獄似乎是個不太重視囚犯就醫權利的地方。至少「癲癇患者不應隨意更換不同品項或廠牌的藥物，以免病情惡化」這個我們常向患者強調、且廣為向社會大眾呼籲的醫療準則，在監獄這場域是無法適用的。
但沒辦法，這就是社會現實。
接下來一年多，他大部分門診都是由母親代為領藥，然後寄去監獄。我只能在看診時與母親閒聊幾句，得知他又犯了甚麼小罪，被監禁在北部或是中、南部的某監獄，每次都不一樣。
母親來代替領藥幾趟後，我和母親能聊的話越來越少。正確來說，彼此間的寒暄逐漸變得支支吾吾。有一回我順口問：「他最近被關在哪裡？」母親居然回答：「不知道！」
某一次母親甚至告訴我，他的癲癇都改由獄方合作醫院接手治療了。
此後，母親再也沒出現過了。
我心裡很感慨。是否他的高額藥費，讓家人承受不住了？或是常常寄藥，家人嫌麻煩了？甚至是他的所作所為，讓家人痛心疾首，連母親都放棄他了呢？
出獄後，金先生又重新回我門診，但依然神情萎糜，不時敲頭表示自己「腦裏頭一直有放電，有人叫他要開刀」。
他提出新的要求，希望我幫他安排癲癇手術。
不過癲癇手術是很嚴謹的。在我心目中，篩選可以接受手術患者的第一個先決條件是要「規律回診，且疾病單純」。就算顳葉癲癇手術在今日很普遍、且成功率高，但他的太多外在變數如菸酒、毒品、不良習慣或交友圈子卻都是我難以掌握的。
如果他接受癲癇手術之後，控制效果不如預期，要算是誰的帳？甚至可能衍生成醫療糾紛，我當然不願意冒這種風險。於是我堅持把他留在門診調整藥物。
他揚言：「你再不幫我安排手術，我就要改去台大醫院治療了！」
我狠下心腸、雙手一攤說：「好吧。我目前想得到的最好方法就是幫你調整最新藥物。如果你覺得去台大較有機會，那你就去吧。」
嚷了一段時間，他還是繼續留在我的門診治療。我也堅持底線，此後絕口不提癲癇手術。
謎團
在醫院裡有時會接到法院來函，詢問患者病情、或被諮詢醫療因果關係。有時是車禍受傷的兩造賠償問題、有時是財產繼承或其他刑事問題。而當事者有時其中一方的確是自己的患者；有時卻是兩造都不認識，被法院請託作「第三方公正單位」提供醫療專業意見。
這本身就是一件吃力不討好的事情，很容易影響特定一方權益。像我就很不喜歡回覆這種文件；但身為醫者又難以避免。
有一年我突然收到檢察官來函，調閱金先生所有就醫的病歷。過一陣子，法院另外來信詢問他的癲癇名稱與發作特色為何？請我詳細列舉他可能出現那些典型症狀？治療經過？近年來控制最差時曾受過甚麼傷等等；還有更廣義的問題如「請根據你的經驗，說明有哪幾類常見的癲癇可能於發作時意識不清？」。
最奇怪的是法院提出一些模擬情境題，詳細用詞我記不清了，大意是例如：「照醫師的經驗，這類癲癇發作時，會不會口出穢言、面露兇象？」、「是否可能會攻擊特定人士？」、「會不會一直追著別人跑？」、或者「呈現XX症狀」、、等。這些題目讓我滿腹狐疑。
感覺上來函的法官或檢察官很想學習癲癇症候群，要我回答一些教科書上就查得到的癲癇分類與基本知識。但我又隱隱約約覺得哪裡不妥，稍微回覆不慎就可能自找麻煩。
於是我先請教了院內平時跟法院比較多互動的法務人員(多有律師背景)，對於那些假設性問題，我該如何回覆較妥善？但法務也沒辦法給我建議。
後來忍不住好奇，雖說應該會碰軟釘子，我還是按照公文上面的聯繫電話，直接打到法院詢問，為何要問那些奇怪的問題？有些情境題，我也很難揣測耶！
法院接電話的人員幫我查閱案件號碼後，一如我預料的答覆：「抱歉，偵查不公開！」
我還想繼續抱怨那些問題很難客觀回答，卻被承接人員很有禮貌地打斷：「醫師請就公文上面的問題盡可能回覆就好；如果無法判斷就說不知道。我們還有同時詢問其他醫院的醫師。」
好吧，那我就小心一點，挑比較有事實根據的回覆就好。
我猜，金先生這次可能捅了甚麼簍子。
我不願意把個人情感投射在這類回函上，雖不會落井下石、卻也不想雪中送炭。我不是檢察官或法官，無法判定他的善惡；我只是個被諮詢的醫師，提供患者癲癇的治療紀錄與相關知識，由法界做最後審判。
數個月後他回診時，語帶埋怨說：「醫師，你都不幫我，我這次真的要被抓去關了啦！」我心下一凜，聯想起先前法院調閱病歷一事。他不會是真的又犯了甚麼罪吧？但我又不想細問，因為他被抓去關也不是三次五次的事了。
因為不清楚原委，更不想莫名其妙的惹禍上身，我只好制式回答說：「聽說法院把所有病歷資料都調去了，我也幫不上忙。」草草結束對話。
惡行
我習慣在吃早餐時順便閱讀報紙，行之有年。儘管現在手機網路新聞垂手可得，我還是愛收集紙本，連太太都笑我老派。我覺得那是每天上工前讓我難得輕鬆吸收訊息的時刻。
金先生再度消失的數個月後，某天我偶然在報紙社會版看到一則新聞：「嫌犯金姓男子與酒店女相約見面，伺機持刀搶奪對方錢財。酒店女不從，嫌犯將她痛毆一頓；受害者逃跑不成，被嫌犯追上並再度被痛打一頓。嫌犯得手金錢後揚長而去、、、」讓我目瞪口呆。
姓氏一樣、年紀相仿，劇情似曾相識，這故事難道是在講他？
接下去看：「嫌犯被警察循線逮捕時，自稱過去有癲癇症，案發當時癲癇發作，不記得自己做過甚麼事情。法院經過審理與醫療鑑定後不予採信，最後判刑。」
整篇新聞在記者的生花妙筆下，我很快拼湊起前因後果，這嫌犯應該就是他沒錯。
難怪當初法院來函，詢問那麼多奇怪的假設性問題，令我難以想像及招架。敢情那些問題大多是案件的橋段，他卻以癲癇來答辯。
雖然我一直無法苟同他的生活方式，多年來卻從不曾鄙視或放棄他，總是期待他能改頭換面。不過癲癇長年和精神疾病一樣被犯罪者拿來當作脫罪的藉口，被汙名化、妖魔化，難以被世人諒解，卻也是不爭的事實。
讀報後才知道他的犯罪內容。有別於過往聽說他吸毒管訓時的雲淡風輕，這回我著實感到懊惱與痛心。
這不再是台灣一隅沒沒無聞的案件，而是切身發生在我身旁的社會寫實故事；我甚至被強迫客串當了配角。
人總要為自己做過的事情負責，不管是大事或小事。如果法院判定他有罪，就應該接受法律制裁。
更生
這天看診看到最後，護理師好意提醒我說：「接下來這患者，五年前看過你。」
我抬頭看螢幕，居然是金先生的名字，心裡感到很意外。
往事瞬間湧上心頭。
他走進診間，很有禮貌地跟我打招呼。熟悉的臉龐，同樣是理平頭，原本的稚氣多了一股滄桑，但講話卻沒有幾年前那種邪氣，也不會再一直敲頭或出現幻覺。
原來他因犯罪被判刑五年，前陣子剛出獄；癲癇都靠監獄配合的醫師治療。據他所言，目前只吃兩種舊款的抗癲癇藥，居然已經兩年沒有發作了。
我半信半疑。堂堂在醫學中心任職的我，用了四種新式抗癲癇藥都沒能治好他耶！
那些年我絞盡腦汁為他治療，竟然比不上他被關在監獄管訓？但我隨即安排他做腦波檢查，確實沒再發現漏電波。
然而我還是不服氣地想，或許他在獄中隔絕菸酒、毒品的危害後，身體從此變好了也說不定；不一定是我的醫術太差。
聽聞他現在洗心革面，在日本料理店當廚師學徒。我愣了一下，直覺皺眉反問：「喔，你怎麼總是那麼喜歡過拿刀的生活？」
話一出口隨即覺得不妥，和他相視一笑。幸虧戴著口罩，遮掩了我的尷尬。
眼睛一瞄，見到他多年不見的母親居然站在門外向我揮手，只因為防疫規定而無法陪他一起進診間，我趕緊點頭回禮。
與他詳談病情與近況後，他突然囁嚅的問：「醫師，我以後可以繼續讓你治療嗎？」
我胸口熱血上湧說：「沒問題！只要你願意摒棄不良習性，重新做人，我覺得現在還不嫌遲！」
門診結束後，我慢慢回想著與他的前塵往事。關在牢裡五年，似乎讓他徹底改變了。
曾聽朋友說，更生人出獄後，大多會回去找以前的狐群狗黨，重操舊業，很難改過自新啦！但他母親看似重新接納他了，這不是很關鍵的線索嗎？
我由衷期望他能痛改前非、迎接嶄新人生。
護理師問我，這人很特別嗎？五年沒回診，我怎麼那麼快就能和他聊起來？
我微笑說：「對，我們已經認識十幾年了。我以前都私下跟護理師說，他的綽號是金太保，醫不好的啦！現在我告訴妳，我以後要改叫他『金不換』。」
本文榮獲2022年 戴德森醫療基金會徵文比賽 優等獎
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