健康新知

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高尿酸與痛風

  家醫科 林智文醫師 高尿酸血症一般定義為，血清中尿酸濃度男性大於7mg/dL，女性大於6 mg/dL。引發高尿酸血症的成因，不僅包括一般所熟知的飲食因素，例如：過量攝取富含普林或導致普林合成增加的食物、體質因素導致尿酸內生性合成增加。此外，人體尿酸是由腎臟排除，因此若腎臟排泄尿酸受阻也會導致體內尿酸濃度過高。 ▎高尿酸血症與痛風的關聯 雖然尿酸過高不一定會痛風，但高尿酸血症是痛風最主要的危險因子，且研究證實尿酸越高，痛風危險性越大。另外，尿酸過高也與尿路結石、慢性腎臟病、糖尿病、代謝症候群、動脈硬化、高血壓、冠心病有相關性。因此必須積極控制以預防相關疾病的發生。 ▎典型症狀與治療 初次痛風發作通常出現在「單一」關節，有急性劇烈疼痛伴隨紅腫等症狀，最常發生在腳大拇指關節，也可能會出現在其他如足、踝、膝、腕、指等關節。症狀通常於大餐後隔日或是水分大量流失後。急性期緩解後，仍可能反覆發生痛風性關節炎，嚴重的慢性痛風甚至會產生痛風石或造成關節破壞而變形。 急性痛風的治療首先要緩解疼痛及發炎反應，通常使用秋水仙素及消炎止痛藥等。待急性期緩解後，為了預防反覆痛風發作、痛風石、破壞性關節炎、腎結石及其他高尿酸血症相關疾病(如心血管疾病)的發生，應考慮開始使用降尿酸藥物。降尿酸藥物有不同的類別與使用時機，需要臨床醫師專業評估，建議患者至門診諮詢，切勿自行至藥局購買或服用親友藥物，以免產生不良反應。 ▎日常預防 日常生活中需要注意的是飲食控制（避免飲用過多高湯、含糖飲料、內臟、紅肉、海鮮等）、維持標準體重、適當補充水份，都可以協助尿酸的控制。然而，對於曾發生過痛風的患者，這些方法並無法取代藥物治療。 若是無症狀、無痛風的高尿酸血症，若尿酸高到一定程度，依然需要使用藥物降低尿酸，以控制相關疾病的風險，這部分就必須至門診再與醫師諮詢。   認識醫師  

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代謝健康新思維 — 有效管理三高策略

  新陳代謝科 郭志豪醫師

隨著飲食的選擇越來越多元，且明顯有西化及精緻化的趨勢，再加上現代人活動量大幅度減少，許多人逐漸出現「三高」的現象，甚至進一步發展成「代謝症候群」。三高即是「高血壓、高血糖、高血脂」，這三個指標異常除本身的異常外，還會陸續引發各式的後續併發症，進而對全身各器官造成傷害。

▎三高的定義指標如下：

• 高血壓：長期性的收縮壓高於130mmHg、舒張壓高於80mmHg
• 高血糖：空腹血糖值大於126 mg/dL、血糖化血色素HbA1C大於6.5%
• 高血脂：持續性的總膽固醇大於200mg/dl、三酸甘油酯大於150mg/dl、低密度脂蛋白膽固醇大於130mg/dl

▎如何改善及方法 三高的出現大多是漸進的，而且初期並沒有明顯症狀，若不加以控制長期下來對身體會產生許多傷害。發生除了先天的體質因素，後天的生活型態不良也占了很大的比例，因此「生活型態調整」是預防或改善三高最重要的關鍵。 以臨床經驗顯示，有不少案例在調整好自身的生活型態後，對藥物的需求就大幅度下降，甚至達到不需要藥物的使用即可維持在正常的界限內。由此可知及早控制飲食，搭配適當運動，並積極管理監測、追蹤各項健康數值，可以減輕身體負擔，甚至逆轉疾病發生。 改善方法 1：飲食調整 遵循「少油、少鹽、少糖及高纖」健康飲食原則，減少攝取精緻澱粉或高加工食品。可採取地中海型飲食以降低代謝症候群的發生。 改善方法 2：保持運動習慣 建議每週運動5次、每次30分鐘，或每週運動150分鐘以上。在初期先嘗試每天10～15分鐘微喘強度的運動，如散步、瑜珈等較溫和運動數週的時間，然後視自身的情況延長運動時間或提高強度，運動過程中密切觀察血壓、脈搏等症狀的變化。 改善方法 3：積極管理記錄數值 平日自行量測血壓脈搏以及體重腰圍，定期測量與紀錄各項數值，有助於醫師判斷控制三高狀態，了解改善成效。 改善方法 4：定期回診並配合醫囑用藥 穩定使用藥物並定期回診與醫師根據各項檢測紀錄進行用藥的調整，切忌避免自行停藥。

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小便起泡還水腫，是蛋白尿嗎？腎功能有問題嗎？

腎臟內科 簡政浩醫師

阿明今年47歲，是一位金融業的中階主管，平常有三高，由於工作繁忙，就診服藥不但不規則，飲食沒節制，也缺乏運動，血糖、血壓、膽固醇都未達到理想的控制標準。近幾個月他覺得疲累的感覺越來越嚴重，小便後也留下大量泡沫，聚餐時幾個月沒見的朋友發現他水腫得很厲害，於是勸他趕快就醫。

因阿明蛋白尿的情況非常嚴重，醫師為他安排了腎臟切片，病理報告顯示為糖尿病腎病變。經由積極的藥物治療及飲食運動控制，終於控制住蛋白尿及腎功能的惡化。 ▎認識蛋白尿及檢測 發現到尿中有泡沫或是體檢發現蛋白尿，是患者最常至腎臟科就診的原因之一。尿中有泡泡的成因很多，不一定觀察到有泡泡就是有蛋白尿，只要尿液中的溶質增加（如水喝太少造成尿液濃縮或是尿中有糖分），就有可能會觀察到泡泡尿。要怎麼區分出有問題的泡泡尿？因為水喝太少尿濃度較高、站著尿衝擊力比較大造成的泡泡尿，在靜置5-10分鐘之後會消失一大半，而且泡泡會比較大顆。當觀察到過了5-10分鐘還沒消散的小泡泡，有蛋白尿的機會就高很多。有統計顯示，因為泡泡尿就診患者大約有二成的人是真的有蛋白尿。 一般成人健檢、公司體檢中，是利用尿液試紙來檢驗蛋白尿，但其只能檢測出一種叫白蛋白的蛋白質，如果是因為免疫球蛋白增加過多造成的蛋白尿（如：多發性骨髓瘤患者），尿液試紙則是無法檢驗出來。如果試紙篩檢都正常，但還是觀察到大量不正常泡沫，這時就必須用機器進行尿液的生化定量分析，以測得其他不同種類蛋白質的總量，如發現其他異常的蛋白質，會再進一步做尿蛋白電泳分析來確認蛋白質的總類。 水分時，運動能力和身體的機能會明顯下降，甚至影響到認知功能。補充不足水分時，會影響身體調節溫度的能力、降低自主神經活性，增加熱衰竭、橫紋肌溶解甚至急性腎衰竭的風險。此外，運動中抽筋的成因，有一大部分也是水分跟電解質的補充不足有關。 ▎治療與預防 蛋白尿的成因多樣且複雜，包括：腎絲球病變、腎小管病變、感染、劇烈運動過後、自體免疫疾病（如紅斑性狼瘡）、藥物（尤其是不明來源中草藥、非類固醇性抗發炎藥）、中毒（如重金屬、蜂毒、蛇毒）、長期血壓血糖控制不佳等，都會造成蛋白尿。 在台灣最大宗的危險族群是三高及長期使用止痛藥患者。在診斷出蛋白尿後，最關鍵的就是找出蛋白尿的成因並加以治療。找出蛋白尿的原因在臨床上是非常有挑戰性的，許多時候甚至需要做腎臟切片才能夠確認病因，針對不同成因的蛋白尿治療方式，也有非常大的差別。 不論蛋白尿的成因為何，在等待檢驗結果期間，會同時進行嚴格的血壓控制及鹽分、蛋白質攝取的控制，使用血管張力素轉化梅抑制劑來減輕蛋白尿的嚴重程度。 許多腎臟病變早期表現經常就只是輕微的蛋白尿，特別是有三高或是有腎臟病家族史的族群，定期進行體檢並且養成固定觀察早上第一泡尿液的習慣，注意是否有疲倦、血壓升高、水腫的情況，一旦發現異常時，應及早至腎臟科門診就診，找出原因，對症下藥，避免後續併發症的發生。  

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肩痛不舉：「五十肩」VS「旋轉肌袖斷裂」

  骨科醫療團隊  ▎案例分享 案例一：60歲張女士因車禍摔傷手臂後，經常覺得左側肩關節活動度很差，尤其天氣忽冷忽熱時，更常感到肩關節不舒服。近期因搬家需要將雙手舉高過頭整理衣櫃和書櫃，發現連做這項簡單的工作都有困難，嚇得趕緊到醫院檢查，確診為五十肩。 案例二：65歲許先生曾經因跌倒傷及右側肩膀，但當時並未就醫，只有擦藥和貼痠痛藥布。近一年來他經常感到肩膀反覆疼痛，休養一陣子覺得好轉便以為沒事。但最近肩膀疼痛加劇，甚至影響睡眠，經檢查發現竟是旋轉肌袖斷裂。 肩關節是人體活動範圍最廣的關節，卻也是最容易受傷或出現退化性病變的關節，以上案例是門診常見的狀況，由於旋轉肌袖斷裂和五十肩的症狀類似，都會導致肩膀疼痛和活動受限，容易讓人混淆。  ▎五十肩成因及治療方法 五十肩的正式名稱是「沾黏性肩關節囊炎」，常見於中老年人的肩關節疾病，且女性居多。當肩關節囊因為發炎而變厚、纖維化、滑液變少，導致關節疼痛、活動度下降，進而出現關節沾黏。造成五十肩的原因，可分為>原發性和次發性— 原發性五十肩：通常與年齡、關節退化有關。 次發性五十肩：大多是與肩關節曾受外傷撞擊、骨折手術或微創肌腱縫補手術後、工作或運動過度使用、糖尿病、甲狀腺疾病等相關。相較於原發性，次發性五十肩患者更易因受傷後不敢活動，造成關節沾黏，導致症狀加重。 五十肩的病程可持續1~2年，初期疼痛較為劇烈，又以夜間特別疼痛。隨著病情發展，肩部的活動範圍會逐漸縮小，影響日常生活中的梳頭、穿衣等動作。 治療可分為保守治療與手術治療，前者包括抗發炎藥物、止痛藥物、物理治療、局部注射類固醇、體外震波、中醫針灸等，有助於減緩早期病患的疼痛，以及增加肩膀可活動範圍。當上述治療都無效，才會進一步與患者討論是否透過下列兩種手術方式治療： 一、麻醉下實施徒手矯正（MUA） 適合組織受傷後沒有適當癒合，產生不當結痂組織而造成沾黏，使活動度變差的患者。患者接受麻醉後肌肉會完全放鬆，可以去除非麻醉狀況下，矯正肩膀時產生的肌肉張力抵抗，將其肩膀進行大範圍活動，分開沾黏的結痂組織，以提高肩膀活動性。但此術式不適合惡性腫瘤轉移至骨頭上、嚴重骨質疏鬆、感染性關節炎、急性關節炎、僵直性脊椎炎等患者。 二、關節鏡與關節囊擴張術 全身麻醉後透過數個不到1公分的關節鏡微創傷口，利用關節鏡觀察肩膀內部狀況，進行沾黏關節囊放鬆，與發炎組織清創，若同時合併嚴重肱二頭肌腱發炎或部分斷裂，也可以同時處理，以減少術後前肩疼痛。  ▎旋轉肌袖斷裂成因與治療 旋轉肌袖是由四塊肌肉及其肌腱組成的肩部肌肉群，主要穩定肩關節及協助肩膀運動。旋轉肌袖斷裂是指旋轉肌腱撕裂，造成肩膀無法正常活動，常見原因包括年齡增長、跌倒或肩膀直接撞擊、過度使用、久坐使用電腦造成圓肩、肩膀肌力不足、家族史等，若未積極處理，很可能使肩膀無法正常活動。 假如出現旋轉肌袖斷裂，當手臂抬高60-120度時，會感到隱隱作痛。其疼痛症狀包括手臂高舉過頭時，肩膀三角肌感到疼痛，晚上睡覺時患側肩膀會出現疼痛、腫脹、無力感，影響睡眠，或手臂側舉時，會突然疼痛無力，無法舉高。 通常到了一定年紀，都會出現旋轉肌袖斷裂的問題，若斷裂處不到1平方公分、患側手臂仍可以高舉貼到耳朵、疼痛可以緩解，通常建議保守治療即可。除非斷裂處超過1公分，疼痛無法緩解，才會綜合評估患者的年紀、工作型態、破裂的大小、關節和肌腱是否退化等因素，進一步考慮透過關節鏡手術治療。  ▎五十肩與旋轉肌袖斷裂的比較

	五十肩	旋轉肌袖斷裂
病因	肩關節囊發炎、沾黏	外傷或長期磨損
症狀	肩部疼痛和活動受限，病程較長，在他人協助下無法將手抬高，即便抬高，角度也有限	肩部疼痛無力，但在他人協助協助下可以把手抬高
診斷	理學檢查和影像學檢查	理學檢查和影像學檢查，更依賴MRI確定受傷部位和程度
治療	以保守治療為主	視斷裂程度選擇保守治療或手術治療

 ▎如何自我檢測肩部問題 當發生肩膀疼痛的情形時，可透過下列方式簡易區分： 手臂內外旋測試：手臂輕鬆置於身體兩側，手掌朝向後方，將手臂向外或向內旋轉，若劇痛或是無法旋轉，極可能是旋轉肌袖斷裂。 爬牆測試：面對牆壁站立，將手臂抬高並沿著牆壁往上爬，如果感到疼痛，或無法將手臂抬到頭頂，可能是旋轉肌袖斷裂或五十肩造成。 綜合以上，五十肩和旋轉肌袖斷裂雖然都會導致肩部疼痛和活動受限，但兩者的病因、症狀和治療方式有所不同，若未在第一時間診斷、治療，恐隨著時間推移而造成更嚴重的傷害，屆時必須付出更大的心力處理疼痛問題。因此，若出現肩膀疼痛的問題，建議立即赴醫檢查，早期發現、早期治療，以免影響生活品質。 認識骨科團隊  

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解密網球肘 從運動到上班族都有的困擾

  骨科醫療團隊  ▎案例分享 案例一：阿明是網球業餘愛好者，每週會進行2~3次的網球訓練。由於他長時間練習發球和揮拍動作，且在揮拍時常常用力過猛，長期下來，他在握拍和進行簡單動作時，肘部外側經常感到劇痛，赴醫檢查確診為網球肘，透過適度休息、接受物理治療，並減少網球訓練，才逐漸康復。 案例二：小美是一名上班族，工作上需要長時間使用電腦滑鼠和鍵盤。近幾個月，她感到右手肘部外側持續疼痛，尤其是在提重物或握緊物品時更為明顯。經醫生檢查後，發現小美的症狀是由於長期使用滑鼠時，腕部和前臂過度用力，導致肌腱發炎，進而引發網球肘。經由改變工作姿勢，使用符合人體工學的滑鼠，並適度休息和進行復健訓練，才不再受網球肘所苦。  ▎成因與症狀 網球肘（Tennis Elbow），又稱肱骨外上髁炎，是一種常見的運動傷害。雖然名稱與網球有關，但事實上，這種傷害不限於打網球，可能發生在任何反覆使用前臂肌肉的活動中。 其主要症狀肘部外側的骨突（肱骨外上髁）處出現疼痛或壓痛，痛感可能擴散至前臂和手腕，當進行握力測試或提取物體時，前臂也會出現無力的症狀，也因為肘部活動範圍減少，旋轉或伸直前臂時會感到疼痛。 造成網球肘的主要原因是前臂肌肉反覆收縮、過度使用，使得連接肱骨外上髁的肌腱造成壓力和撕裂，像是從事網球或羽毛球的揮拍動作、高爾夫球揮杆、長時間打字或使用滑鼠、在家中進行園藝、油漆等反覆的單一動作。有些人也可能因突然增加運動強度，使肌腱超負荷工作，導致肌腱損傷。  ▌治療方式 治療網球肘的方式相當多種，主要取決於症狀的嚴重程度。治療的目標都是協助患者減輕疼痛、恢復功能並防止傷害復發。當網球肘發生時，初期會建議患者多休息和減少活動，給予前臂肌肉和肌腱充足的休息時間，並冰敷疼痛部位，每次15~20分鐘，每天2~3次，有助於減少腫脹和疼痛。 此外，服用非類固醇類消炎止痛藥、進行物理治療，也是常見治療選擇，或是使用肘部護具、支撐帶，可以減少前臂肌腱的壓力，減輕疼痛，有助於恢復肘部的活動功能。在疼痛嚴重的情況下，可透過注射皮質類固醇，減輕發炎的症狀。若疼痛持續超過6~12個月，且無法透過保守治療者，才可能需要考慮藉由手術修復受損的肌腱。  ▌預防關鍵 最有效預防的方法是減少肘部和前臂的過度使用，當打網球、羽球、高爾夫球時，應選擇合適尺寸和重量的球拍，並學習正確的使用技巧，減少對手腕和肘部的壓力。並透過定期鍛鍊前臂和手腕肌肉，增強肌肉和肌腱的強度和耐力。在工作中注意正確的姿勢，尤其是使用電腦時，應確保手腕和前臂保持自然的位置，並避免長時間重複相同的動作，適當安排休息時間，讓肌肉有時間恢復。 網球肘是一種常見的運動傷害，只要透過適當的預防措施和早期治療，大多數患者可以完全康復。保持正確的運動習慣和技巧，以及適當的肌肉鍛鍊和保護措施，能有效預防網球肘的發生。 認識骨科團隊  

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膝關節痠痛

  骨科 蘇恕賢醫師 秋天早晚溫差逐漸明顯，關節酸痛問題也悄悄拉起警報！在行走、上下階梯就容易痠痛，甚至起立、蹲下、睡覺翻身也痛，尤其在下雨，濕氣較重的時候，很容易有膝蓋酸軟乏力、疼痛的感覺。 ▎常見成因 膝關節是身體活動度最大的一個部位，負擔的重量不小，與從事的活動有關，躺下時膝蓋沒有負重，站立和行走，膝蓋負重是體重的1~2倍，上下坡或上下階梯膝蓋負重是體重的3~4倍，跑步膝蓋負重是體重的4倍，打球和帶球上籃時膝蓋負重是體重的6倍，而蹲和跪最傷膝蓋，負重是體重的8倍之多。常見風險因素，包括：體重過重、肌肉缺乏彈性或強度、過度或不當使用、舊傷等。 膝痛問題其實困擾著很多人，而造成膝痛的成因有很多，如：扭傷或拉傷、半月板或軟骨受損、骨關節炎、類風溼性關節炎，或是肌腱炎、滑囊炎、膝關節積血、脛骨粗隆炎、痛風、感染性關節炎等，除了受傷因素外，最常見的因素還是骨關節炎及肌腱炎。 ▎治療及預防 膝痛有時是由於退化性關節炎、骨折等的傷而引起，此時便可以透過照X光觀察膝蓋是否有任何的異樣。如果膝蓋發炎腫大，液體存在於膝蓋中，使用針筒從膝關節處抽取組織液，在治療同時進行檢查。運動、復健治療或藥物治療也可幫助治療膝痛。對於膝痛嚴重的患者，使用藥物也沒辦法舒緩痛楚時，甚至是膝蓋內的軟組織已完全磨掉，便可以考慮進行手術治療膝痛所帶來的不適。 在還沒嚴重到需要手術治療前，還可考慮進行關節注射玻尿酸、類固醇、血小板生長因子(PRP)等輔助治療；同時配合運動訓練膝關節活動度、強化股四頭肌，增進膝關節健康及減緩疼痛。另外還可以配合日常居家時，使用熱敷、伸展運動，使肌腱炎、韌帶炎恢復正常。 此外，減輕體重，使用手杖、助行器，也可減輕膝關節的負擔，尤其登山運動時使用登山杖，除可避免跌倒外，還可減少膝節負擔，預防膝部疼痛。日常生活中要避免跪或蹲著擦地板或進行其他家事；在工作時也是，盡量不要提或搬過重物品上下階梯，都對維護膝關節的健康有益。

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骨質疏鬆患者的牙科治療

  牙科 包軒華醫師 68歲陳女士，因被診斷有骨質疏鬆症，需要接受藥物治療，但由於口腔內還有一些殘留牙根和嚴重牙周病問題，經由本院復健科徐主任轉介到牙科門診諮詢，計劃先進行詳細的檢查和徹底處理牙齒問題後，再開始進行骨質疏鬆的藥物治療。 ▎骨鬆藥物對口腔治療影響 其實，骨質疏鬆是高齡者常見的問題；而且女性的比例又高於男性。由於初期症狀不明顯，很容易被輕忽；導致骨骼的密度和強度持續喪失，當進展到一定程度之後，一旦輕微的跌倒或碰撞，就很容易發生嚴重骨折。因此，儘早接受治療是非常重要的。 但是近年的研究發現，有些治療骨質疏鬆的藥物，例如：雙磷酸鹽類或某些合成的單株抗體，有導致顎骨壞死的可能性，雖然這類藥物造成顎骨壞死的機率很低，但若是一旦發生，對於整個口腔功能的影響極大，所以，我們仍然不得不謹慎面對。 ▎如何預防 目前建議的做法，是在使用治療骨質疏鬆藥物前，必須先做好詳細的口腔檢查及治療。盡量避免在使用特定的骨質疏鬆藥物療程中，進行侵入性的牙科治療，例如：拔牙、牙周手術、根管手術、囊腫摘除或植牙。而且牙醫師都會不厭其煩地叮嚀患者，在做過骨質疏鬆的藥物治療之後，務必要定期回診，並努力保持口腔的清潔，方能避免後續的蛀牙，牙周病和感染發生。 除此之外，建議每一位接受骨質疏鬆藥物治療的患者，在準備進行侵入性的牙科治療前，一定要提醒牙科醫師目前使用骨質疏鬆藥物的種類和用藥的次數，方能避免治療後雖然比例不高，但可能較為嚴重的併發症。 總之，雖然使用骨鬆藥物後，因牙科治療引起的併發症比例極低，但仍需要小心預防及應對。在骨質疏鬆治療前，經由詳細的口腔檢查和先行的牙科治療，可防止很多後續問題的產生，也可以讓口腔健康和骨質密度得到雙贏的效果、樂享人生！

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足底筋膜炎

  骨科關節中心 王大翊主任 足底筋膜炎是連接足跟和腳趾的一條厚韌帶，具備支撐足弓的作用，並在步行時吸收衝擊力。但當這條韌帶受到過度使用、拉扯或壓力過大時，就會發生微小撕裂，引起發炎和疼痛。  ▎常見原因及症狀診斷 造成原因包括:過度使用、足部解剖構造異常、穿著不適當的鞋子、體重過重和年齡增長。診間最常見的案例是上班族原本沒有跑步習慣，為了健康突然開始跑步，且一跑就是好幾公里，導致足跟出現劇烈疼痛。另一個常見的族群是長時間穿包鞋或跟鞋的女性，因為穿著不適當的鞋子，使得足弓缺乏支撐，導致足底筋膜過度拉伸。 足底筋膜炎通常在早晨起床腳著地時，疼痛感最明顯，儘管行走後可以緩解疼痛感，但過度活動反而會使疼痛感加劇。另外，腳底靠近足跟按壓後也會產生疼痛，若將腳掌大拇指向後扳時，腳跟亦會產生疼痛。  ▎有效治療與預防 治療方面，建議患者給予足部足夠的休息，並在疼痛部位冰敷，每次15-20分鐘，也可以透過簡單的伸展運動緩解疼痛，如用毛巾拉伸足底筋膜、腳趾伸展等。如果執行上述方式後仍無效，可服用非類固醇類消炎止痛藥或接受物理治療。只有極少數的狀況下，會需要進行「內視鏡足底筋膜切除術」，在患者腳部開一個小傷口，切開筋膜使其放鬆的手術治療。 若要預防足底筋膜炎，建議選擇具有良好足弓支撐和避震功能的鞋子，避免穿高跟鞋或無支撐的平底鞋。而足部先天性結構異常者，應向醫師諮詢是否需要穿著矯正鞋。已經罹患足底筋膜炎者，務必控制體重，並減少長時間站立或行走的活動，如馬拉松、登山等。此外，也應避免打排球、籃球等對足部高衝擊的活動，才能預防足底筋膜過度拉伸。 足底筋膜炎雖然相當常見，但大多數患者能夠透過適當休息、治療和預防措施來緩解症狀並恢復正常生活。如果持續感到足跟疼痛，建議及時赴醫檢查並積極治療，才能預防足底筋膜炎持續惡化，進而影響生活品質。   認識醫師  

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一探究「鏡」揪病灶－支氣管鏡檢查

  胸腔內科 林佑容醫師 55歲的王先生是公司的主管，有30年抽菸史。最近半年開始，他感覺食慾不振、體重少了5公斤，連走平路都氣喘吁吁，但因忙碌而未多留意。這兩個月開始咳嗽有濃痰，有時還有血絲，他因此到胸腔內科門診報到。經過胸部X光和電腦斷層檢查，右上肺葉有一個4公分的腫塊，看起來長到右側的主支氣管內，造成右上肺塌陷。醫師和王先生解釋病況後，建議他接受支氣管鏡切片。 左圖／右上腫瘤X光片：胸部X光顯示右側腫瘤造成右肺塌陷 右圖／右支氣管腫瘤，腫瘤幾乎完全阻塞右側主支氣管，並且有出血的情形 ▎什麼是支氣管鏡？ 支氣管鏡是一根直徑約0.5公分的軟管，檢查過程和胃鏡類似，在接受咽喉的局部麻醉後，管子從口腔或鼻腔依序進入聲帶、氣管、左右支氣管等，經由前端的光源鏡頭直接看到氣管內有無黏膜病變、腫塊、痰塊或異物。檢查約20～30分鐘，過程中使用氧氣，並監測心跳、血壓、血氧。若發現病灶，則可進一步進行切片、支氣管沖洗術等；若看到出血點也可使用藥物止血。 ▎何時需接受支氣管鏡檢查？ 當病患有不明原因的咳血、慢性咳嗽懷疑吸入異物、X光見到陰影時，即應考慮接受支氣管鏡檢查及切片。另外，不明原因肺炎或纖維化需查明病因時，可接受支氣管鏡沖洗術，將100至200 ml的生理鹽水沖入肺泡內再回收送檢驗。有些臥床氣切的病患因為自身不易清除痰液造成反覆肺炎，也可考慮使用支氣管鏡抽痰並送檢驗。 ▎檢查前後須注意什麼？ 檢查前需抽血檢驗凝血功能；如有服用抗血小板藥物或抗凝劑應停用數日。如有腎功能不全、氣喘、懷孕等狀況，應告知醫師。檢查前4～6小時需空腹。檢查後1～3天內可能會有血痰及發燒，通常會自行消退。如有較大量的咳血、高燒不止、胸悶痛、呼吸困難等狀況，需立即返診。 王先生和醫師及家人討論後，接受支氣管鏡檢查。在支氣管鏡鏡頭下，清楚見到一個腫瘤堵住右側主支氣管的通路，並有出血的情形，解釋了為什麼王先生這半年來感覺喘及咳血。醫師切片後替王先生止血，檢查順利結束，病理報告證實為非小細胞肺癌。現今肺癌治療選擇及成效皆較以往大幅進步，王先生也勇敢接受下一步的治療。

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偵測冠心病的篩檢利器─冠狀動脈電腦斷層血管攝影

  影像醫學部 陳名聖主任

本院CT640切快速電腦斷層掃描儀，提供：電腦斷層冠狀動脈鈣化指數(CAC)、電腦斷層冠狀動脈攝影(CTA)、腹部電腦斷層檢查(Liver&Pancrease)、低劑量肺部電腦斷層檢查(LDCT)，非侵入性快速檢查，可精確偵測及篩檢最難發現的冠狀動脈血管阻塞、早期肺癌、肝癌及胰臟癌。CT640切快速電腦斷層掃描儀的幅射劑量相當低，對人體健康影響很小。

56歲男性，左半身多年前曾因中風輕癱，由於偶有心窩悶痛，各項檢查無法排除有冠心病機會，故由醫師轉來影像醫學部，進行「冠狀動脈電腦斷層血管攝影術（CCTA）」檢查。結果發現左前降枝中段一小段完全阻塞（如下圖1），心臟科醫師立即安排心導管檢查並安裝支架，解除了日後可能有心肌梗塞的危機。 圖1：CCTA發現左前降枝中段一小段完全阻塞（箭號處） 心絞痛、心肌梗塞是常見的冠狀動脈心臟病（冠心病），更是成年人猝死的主因之一。成年人引起冠心病的因子很多，最常見的有年齡、冠心病家族史、三高（高血壓，高膽固醇及高血糖）、抽菸、肥胖、少運動和壓力；2002年又再加上冠狀動脈鈣化指數，共計10項。危險因子愈多，冠心病的風險則愈高；也有人強調曾有中風和鐵腿（腳中風）的人也是屬於冠心病高風險族群。 冠心症的臨床表現型態多端，從胸前疼痛、壓迫感，喘不過氣，有時併有喉嚨緊、嘴角麻的症狀，以及盜冷汗，噁心，嘔吐，有的病人甚至不一定有胸痛的感覺。急性心絞痛若確立是冠心症者，宜直接安排做心導管檢查；但對於症狀不典型、非急性，或其他心臟檢查不協調一致者，CCTA是一項非常有用的篩檢工具。 ▍非侵入性、有助於診斷及預防心血管疾病 過去冠狀動脈有否狹窄或完全阻塞，最直接、最標準的工具就是心導管，但心導管屬侵入性。近年來影像醫學的發展一日千里，運用非侵入性的電腦斷層（CT）偵測心臟血管疾病，在診斷及預防的重要性愈來愈高，像是冠狀動脈狹窄、主動脈瘤或心肌肥大（圖2）等，都可事先偵測出來，進而達到早期預防或治療的目的。2016年，英國衛生機構NICE更新健康照顧準則，即在未確診為冠心病前的任何形式胸痛，如有異常的靜態心電圖，CCTA都應為第一選擇的檢查工具。 圖2：54歲男性，2006年64切CCTA顯示，心室為黑桃A外型，心肌心室間隔最厚處25.1 mm，近心尖處心肌厚度18.4 mm～20.4 mm（超過15 mm即可考慮為心肌肥大）。此例為典型心尖型心肌肥大，東方人較多。 2019年的一篇文章指出，CCTA偵測冠狀動脈≥50%狹窄的準確度，以人為單位是≈90%，以單一血管為單位則為81%。 2018年，美國心臟學會ACC的一篇專欄寫到，以Core320（640切）CT的研究顯示，同樣以心導管狹窄≥50%為基準，比較391位受檢者的CCTA和核醫的單光子發射電腦斷層掃描心肌灌流的敏感性，結果CCTA較敏感。類似的結果在國際著名的研究上也曾指出，以CCTA為策略者，相較於以標準的心臟照護或心臟激發測試（stress testing）的功能性檢查，更能揪出心導管檢查超過50%狹窄的患者。當然CCTA也有許多限制性，許多文獻指出，受檢時未達理想的心跳與血管上厚重的鈣化斑塊，仍是評估冠狀動脈狹窄準確度的最大障礙。 目前CCTA以評估冠狀動脈狹窄為主，但在心臟解剖的正常與否、心肌厚度及引起狹窄的斑塊性質分析也有很大的貢獻。對於曾接受冠狀動脈支架置放術，或是繞道手術的患者，也可有相當不錯的追蹤效果（圖3及圖4）。正在發展中的心肌血流灌注及血流儲備分數（FFR）也愈來愈成熟，指日可待。 圖3：63歲男性，13年前接受右冠狀動脈支架（stent）置放後即戒菸。2020年12月因運動性氣促，接受640切CCTA，發現支架內下半節完全無對比劑顯影（箭號），診斷為支架完全阻塞。 圖4：63歲男性，冠狀動脈繞道植管術後。2006年64切CCTA，右冠狀動脈植管近端殘幹仍可見，但中段以下完全阻塞。（大箭號為植管殘幹，小箭號為原生右冠狀動脈阻塞處）

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🔺CCTA檢查需注意什麼？ CCTA和一般注射對比劑的電腦斷層檢查，都需先檢測腎功能、禁食3～4小時（可喝少量的水），禁忌也相同；最大的差別在於，CCTA檢查前12小時不可喝咖啡或茶等。 檢查前一小時，有機會服用乙型阻斷劑來降低心跳至理想狀態，受檢者身上會黏貼心電圖的導極，檢查的那一刻通常會加上硝化甘油舌下含片，以利擴張冠狀動脈血管，必要時還會加上氧氣，這些措施都是為了保障檢查的影像品質。 CCTA實際掃描的時間很短，僅幾秒鐘，但整體過程從準備到檢查完畢約需1小時，檢查後醫療團隊會觀察15分鐘，若無即發性過敏反應，即可回家休息。

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認識陳名聖主任  

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碎石於灰飛煙滅－新進鈥雷射介紹

  泌尿科主任　周淇業醫師 七、八月進入高溫炎熱的酷暑時節，也是泌尿道結石好發的季節。為使得碎石效果更好、更快，減少結石患者的手術時間及風險，本院特引進新的碎石雷射系統──「貫達碩」鈥雅鉻外科雷射系統，能提供更理想的碎石效果，避免傳統開刀的後遺症。 ▎結石快速粉塵化　大幅降低手術時間及不適 以輸尿管結石來說，若是結石太大顆，譬如大於1公分，甚至大於2公分以上，在過去在手術選擇上，包括：傳統開腹輸尿管切開取石手術、腹腔鏡輸尿管切開取石手術，甚至是機器人系統達文西手臂輔助輸尿管切開取石手術；在手術後難免會碰到輸尿管切開處會結疤狹窄，造成腎臟積水水腫，影響腎臟的功能；有些患者甚至需要長期置放雙J管於體內，還需定期更換，不僅造成不舒服，也會增加反覆麻醉的風險。 以過去的鈥鐳射系統配合輸尿管鏡碎石手術，也會使得手術時間拉長至1-2個小時以上，若碰到結石很堅硬，難以碎裂時，碎石效果不理想，也增加了內視鏡反覆進出夾取碎石的次數，增加手術的困難度以及輸尿管內皮受傷的風險。 新引進的「鈥雅鉻外科雷射系統」，相較於過去的鈥雷射系統，除了可以提供更高瓦數的碎石能量外，在碎石的模式上，除了過去的震碎、碎裂結石，還可以提供新的粉碎、將結石磨成細粉的粉塵化模式；可將大顆堅硬的結石真正的灰飛煙滅，磨成細砂細粉的大小，不需內視鏡反覆夾取碎裂的碎石。手術後大量水分沖洗出細砂即可，而且碎石速度更快；約兩公分的大石頭，約數十分鐘即可整個磨成粉塵，大大減少手術時間，也減少了麻醉的風險跟手術後的疼痛不適感。目前國內各大醫學中心也都有類似或是即將引進此種能粉塵化碎石的系統。 ▎精確深入臟器　減少疼痛及術後併發症 另外針對腎臟的結石，若是小顆的結石，過去常選擇體外震波碎石手術，但若是太過堅硬的結石、結石位在腎臟下側或較為內側，震波手術常常無法有效的碎裂結石，或是排出清除結石，導致常需要多次的體外震波碎石或是配合內視鏡手術，徒增手術的疼痛及不適感。若是非常大的腎臟結石，甚至是鹿角狀結石的患者，過去的手術選擇則為經皮腎造廔取石手術，或甚至更傳統的腎臟剖開取石手術，伴隨而來的是較多的手術中出血、手術後疼痛以及手術後腎臟功能的影響。 「鈥雅鉻外科雷射系統」，能配合軟式輸尿管鏡光纖系統，可直接從尿路系統直搗黃龍，不需從肚皮或背後劃開傷口，直接深入到腎臟的各個腎盂、腎盞裡面，利用強大功能的鈥雷射系統，將腎臟內部的結石擊成粉塵，清除得一乾二淨，減少結石造成的疼痛以及手術的併發症。 泌尿道結石是很常見的疾病，好發於炎熱的季節或水分補充不足的患者，反覆的疼痛、血尿造成病患的不舒服，反覆的體外碎石或內視鏡手術也會有麻醉的風險或是影響到腎臟功能。本院特別引進新的鈥雷射碎石系統，期能更快、更好、真正的粉碎結石，減少不必要的風險及疼痛。歡迎有結石困擾的病患、家屬，以及有興趣進一步了解的朋友，至泌尿科門診詢問。 認識醫師

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認識胃腸鏡檢查

  內視鏡中心主任　梁耀龍醫師 胃腸道是消化系統的主要部份，也就是泛指連接口腔至肛門之間的管道，其主要的功能是處理吃入的食物。胃腸道也是上下消化道的俗稱，其中上消化道包括食道、胃及十二指腸，下消化道則包含腔腸、迴腸、結腸及直腸。我們也可以把十二指腸加上腔腸及迴腸一併稱為小腸，而結腸加上直腸稱為大腸。我們吃下食物之後的消化、吸收、運輸和排泄都是在胃腸道內完成的。 所謂病從口入，所以胃腸道也是會生病的。胃腸道的疾病種類很多，最嚴重的莫過於癌症了，依發生率高低分別為大腸癌、胃癌及食道癌；最常見的疾病則包括逆流性食道炎、消化性潰瘍及痔瘡等。如果懷疑胃腸道生病了，可安排胃腸鏡來進一步檢查。 什麼是胃腸鏡檢查？ 胃腸鏡指的是胃鏡（上消化道內視鏡）檢查及大腸鏡（下消化道內視鏡）檢查。胃鏡檢查是從口腔伸入一支直徑不到1公分的管子到胃裡面，但檢查範圍不只胃，還包括食道及部分的十二指腸（一般檢查至十二指腸的第二段）。大腸鏡則換成由肛門口進入，一直伸入到盲腸端，管子直徑比胃鏡稍粗一些。 胃鏡及大腸鏡檢查都必須禁食至少8個小時才能開始進行，但大腸鏡檢查還多了檢查前低渣飲食及服用瀉藥清腸的程序。在胃腸鏡檢查的過程中，不但能對可疑病灶做病理切片採樣，也能執行瘜肉切除及止血治療等，以達到疾病診斷、癌症預防及止血治療等效果。胃腸鏡檢查算是一種侵入性的檢查，過程中難免會感覺到不安甚至於不適。有疑慮的民眾可以選擇在靜脈麻醉或鎮靜下完成檢查，也就是所謂的無痛胃腸鏡，但目前健保不給付無痛的部分，民眾需自費。 胃腸鏡檢查在本院已經是很成熟的檢查了，不必到醫學中心經過漫長的等待也能在本院安排到檢查，以免耽誤到病情。如果民眾經常感覺到胃腸不適、有胃腸道癌症家族病史、解黑便或血便等情況，歡迎到本院腸胃肝膽科門診向醫師咨詢胃腸鏡檢查的相關細節。  

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五十肩－徒手關節鬆動術

  骨科關節中心　王大翊醫師 五十肩，即沾黏性關節囊炎，通常好發於40～60歲的中老年人，女性患者比例居多，肩關節囊因發炎而變厚、纖維化、滑液減少，減損關節運作能力，症狀常以肩部疼痛、僵硬、悶痛、睡覺時無法朝向患側、患部無法抬高或向外旋轉表現。 ▎成因 🔹糖尿病：患有糖尿病的人較容易出現五十肩，但致病原因不明 🔹外傷：由於手術、骨折或其他損傷，當肩部固定一段時間後，就會出現症狀 🔹其他疾病：如甲狀腺機能減退、甲狀腺功能亢進、帕金森病和心臟病 ▎三階段 1.漸凍期：疼痛惡化且肩膀失去活動角度，通常持續6週至9個月 2.凍結期：疼痛症狀改善，但關節囊內留下結痂組織，導致關節沾黏，通常持續4到6個月 3.解凍期：肩部活動功能緩慢改善，完全恢復正常或接近正常通常需6個月至2年 ▎治療 1. 保守治療 • 物理治療 • 非類固醇抗炎藥：阿斯匹林、克他服寧等，以減輕疼痛和腫脹感 • 注射大量食鹽水與一部分類固醇：透過液體的張力及體積，將沾黏的關節腔擴張 • 類固醇注射：強效的抗炎藥物，可直接注入肩關節 2. 手術治療：若症狀透過上述治療仍無法緩解，經評估後，可透過「徒手關節鬆動術」治療。 ▎何謂「徒手關節鬆動術」？ 採用無傷口的關節鬆動術，藉由麻醉進入睡眠狀態，徒手將攣縮沾黏的關節扳開來，鬆解關節囊和疤痕組織，增加運動範圍，過程約10至20分鐘，術後一周內，動作就有明顯改善。 提醒大家，接受徒手關節鬆動術後，仍須接受為期六週至三個月的復健，讓關節恢復正常的活動角度。  

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什麼是「PRP 增生療法」？

  骨科關節中心　王大翊醫師

PRP (Platelet-rich plasma)意指富含血小板的血漿，又稱之為增生療法、回春療法或再生醫學療法。近年由於運動界或演藝界名人的使用，PRP在門診的詢問度越來越高。

我們的血小板除了能夠凝固血液，還含有大量的生長因子。因此將之施打到受損的肌腱、韌帶、神經或關節等部位，有助於組織修復及減緩疼痛。而PRP取得的方式，是透過抽取自體血液，經離心機分離出血球與血漿，再抽取富含血小板的血漿層施打到患部。PRP無手術傷口、不需長時間的復健，而且取得相對容易，目前已廣泛被使用。 PRP跟玻尿酸最早都被用在賽馬身上，前者治療馬匹的肌腱與肌肉問題，後者用來潤滑賽馬的關節。根據文獻紀錄，PRP真正用在人類身上是始於1987年的心臟手術，後來才逐漸應用在其他受損組織的治療。目前使用最廣泛的是運動醫學，其他像是心臟外科、婦科、泌尿科、整形外科，甚至眼科等也都有其應用。 ▎運動傷害與PRP PRP治療運動傷害的效果是備受肯定的。2014年，美國的研究就證實PRP治療網球肘的效果顯著。荷蘭與丹麥的研究也發現注射PRP的長期效果較類固醇好，即使類固醇一開始的止痛效果更明顯。也有文獻報導注射PRP有助於加速髕骨肌腱炎（俗稱跳躍膝）的恢復。其他像是高爾夫球肘、肩關節囊炎、足底筋膜炎等也都被證實有不錯的療效。 ▎退化性膝關節與PRP PRP對於膝關節炎的治療效果，仍存有爭議。2013年美國的研究發現73%的病人注射PRP之後，MRI觀察到軟骨並未持續磨損，但僅有一年的臨床追蹤。2014年有文獻提出PRP與玻尿酸的功能並不相同，PRP促進軟骨再生，玻尿酸提供關節潤滑與止痛，兩者混合使用具有互補的作用，能提高治療功效。2015年的研究發現早期退化膝關節炎注射PRP的效果是令人滿意的，病人的疼痛及關節功能評分皆有改善，甚至能維持到18個月，可惜兩年後關節炎仍會繼續惡化。2019年義大利的研究經過5年的追蹤，發現注射PRP的效果與玻尿酸差不多，並沒有顯著差異。 整體來說，目前文獻普遍認為PRP在治療年輕、早期的關節炎，1-2年內的短期效果是不錯的，但長期來看，關節炎仍會持續惡化。而玻尿酸注射能潤滑關節，初期有止痛的作用，但並無治療效果。另一方面，如果關節炎導致下肢的力量分布不正常，像是常見的O型腿，這時注射PRP的效果也很有限。在力學環境不正確的情況下，軟骨仍會持續磨損，即使PRP能幫助軟骨修復，也跟不上磨損的速度。此時的治療選擇，可以考慮先矯正下肢的力學狀態。 ▎每個人打PRP都有效嗎？ 每個人的身體狀況都不同，PRP是取自身上的血液製成，因此每個人注射的效果也會有所差異。2012年的ㄧ篇研究發現患者血液萃取出的PRP，除了少數幾種生長因子，多數生長因子的濃度在20-60歲之間並無統計學上的差異。2014年的研究卻認為生長因子的濃度與年齡及性別具有統計學上的差異。2017年美國對於健康族群的研究，發現性別對於PRP組成成分的影響較年齡來得更大，強調個別化的治療理念。可想而知，男性與女性、40歲、60歲或80歲的病人，PRP的治療效果必不相同。此外，若病人有免疫疾病、血小板異常或凝血功能障礙等相關的疾病，也不適合PRP治療。 ▎PRP還有其他應用嗎？ 除了前文提及的應用，有些研究認為PRP還可以加速創傷後骨折的癒合，但目前的研究大都必須搭配自體骨、人工骨或組織工程支架同時使用，並且多數屬於動物實驗的證據。當然，也有研究得到相反的結果，其認為PRP治療骨骼不癒合的效果並不佳。目前研究報告的結果參差不齊，因此尚無明確的結論。 預約門診  

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什麼是拇指外翻？

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胃食道逆流的治療與防治

  肝膽腸胃科 陳宏昇主任 「胃食道逆流」是現代人愈來愈常見的疾病，和西化飲食、多吃少動的生活型態及肥胖相關。高油脂、高熱量的食物本不易消化，如果攝取過量，這些食物讓胃排空速度減慢，當超過胃部消化的負荷量時，會讓胃賁門括約肌變鬆，食物及胃酸就逆流至食道，嚴重者引起所謂的「逆流性食道炎」。典型症狀包括心窩胸口處灼熱或溢酸水至口中之感，其他非典型的症狀包括打嗝、喉嚨或食道有異物感、乾咳、聲音沙啞或氣喘等。 高風險族群與併發症 台灣胃食道逆流的盛行率近20年成長超過5倍，好發於30～40歲的成年人身上，平均每四人就有一人有此症狀，研究也指出，六成患者於半夜睡眠中會發生症狀。輕度胃食道逆流症者，經過數月的藥物治療，症狀消失後可以痊癒停藥，但食道裂孔疝氣或賁門鬆弛患者，若合併重度逆流性食道炎，往往需要長期地維持藥物。長久逆流性食道炎可能會有3～5%併發巴瑞特氏食道，黏膜變性後每年有0.5%的風險罹患食道癌，需定期追蹤。反覆發炎的患者也有極少數會造成食道管腔纖維化狹窄。 胃食道逆流的危險因子 

1. 不當飲食習慣：吃宵夜、晚餐吃得晚及吃得太多
2. 過量食用刺激性食物：茶、咖啡、酒、辛辣等刺激性食物
3. 抽菸：吸菸易增加胃酸分泌、並降低食道括約肌張力
4. 體型及運動習慣：肥胖者的腹壓大，不愛運動者胃消化機能較差，都比較容易發生胃食道逆流

藥物治療的種類 在胃食道逆流的治療上，最重要的就是「胃酸的抑制」，首選用藥是「氫離子幫浦抑制劑proton pump inhibitors（PPI）」，一般來說治療效果最好也最迅速。經胃鏡檢查有消化性潰瘍及逆流性食道炎患者，健保提供給付；害怕或無法胃鏡檢查者，可自費購藥治療，所幸目前PPI的價格都不高。 第二種胃酸抑制劑為「組織胺阻斷劑H2-receptor antagonists」，治療效果也不錯，可做為PPI停止使用後的維持治療。另有一種海藻酸（alginic acid）的製劑，可在胃的內容物表面形成高度粘性的保護層，逆流時會優先在食道黏膜上覆蓋，可避免食道受逆流胃酸的傷害。以上藥物治療效果不佳者，建議採用胃腸蠕動劑，可加速消化、促進胃排空，也可增加胃賁門括約肌的張力來防止逆流，是效果不錯的輔助治療。 內視鏡治療的方式 目前已有內視鏡抗胃食道逆流術endoluminal gastroplication （ELGP-EndoCinch），操作上，醫師將有縫合功能之器械附著於胃鏡先端，之後置於胃與食道交界處予以縫合，進而產生足以防止胃酸逆流之胃皺摺。另有一種內視鏡食道燒灼術（Stretta Procedure），其治療原理是在已經鬆弛、無法完全縮緊賁門區域，利用高波射頻針（Radiofrequency）把熱能傳送到肌肉層，接受熱能處置的區域因受熱後發炎，組織會再生出愈來愈強韌的組織，讓賁門開口縮緊，而最終達到防止胃酸逆流的效果。 外科手術治療 當藥物已經無法緩解，或是接受內視鏡治療後仍有嚴重症狀的病患，胃底摺疊手術（Nissen Fundoplication）是可考慮的最後處置。手術方式是將胃頂端（賁門）附近的胃組織，包覆在下食道外圍，再用縫線固定，增加食道下端壓力，讓胃酸逆流的阻力變大而減少發生逆流。 結論 告別菸酒、避免刺激性食物和飲品、維持標準的體重及腰圍，這些是基本的生活型態調整。吃飯時細嚼慢嚥，飯後稍微走動，勿急著躺坐臥，保持愉悅的心情，穿寬鬆的衣著，都能減少胃酸逆流的機會。吃藥者也需配合醫師的治療及指示，以避免疾病的惡化。